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Solicitud de ingreso de Voluntario/a / 0
Mediante este fomulario solicito mi ingreso a la Sociedad Nacional de Cruz Roja Ecuatoriana como voluntario(a), manifetando mi interés de contribuir solidariamente con los fines de la institución.
Por ello, ofrezco mi colaboración, renunciando a recibir compensación monetaria alguna por mis servicios; así como también, acepto libre y voluntariamente en el caso de ser admitido, someterme a las normas estatutarias, reglamentarias y a las disposiciones legales de las autoridades de Cruz Roja Ecuatoriana.
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ECUATORIANO/A
AFGANO/NA
ALBANÉS/SA
ALEMÁN/NA
ANDORRANO/NA
ANGOLEÑO/ÑA; ANGOLANO/NA
ANTIGUANO/NA
ARGELINO/NA
ARGENTINO/A
ARMENIO/NIA
AUSTRALIANO/NA
AUSTRIACO/CA; AUSTRÍACO/CA
AZERBAIYANO/NA
BAHAMEÑO/ÑA
BANGLADESÍ
BARBADENSE
BAREINÍ
BELGA
BELICEÑO/ÑA
BENINÉS/SA
BIELORRUSO/SA
BIRMANO/NA
BOLIVIANO/A
BOSNIO/NIA; BOSNIOHERZEGOVINO/NA
BOTSUANO/NA
BRASILEÑO/A; BRASILERO/A
BRITÁNICO/CA
BRUNEANO/NA
BÚLGARO/RA
BURKINÉS
BURUNDÉS/SA
BUTANÉS/SA
CABOVERDIANO/NA
CAMBOYANO/NA
CAMERUNÉS/SA
CANADIENSE
CATARÍ
CEILANÉS/SA; CEILANDÉS; ESRILANQUÉS/SA
CENTROAFRICANO/NA
CHADIANO/NA
CHECO/CA
CHILENO/A
CHINO/NA
CHIPRIOTA
COLOMBIANO/A
COMORENSE
CONGOLEÑO/ÑA
CONGOLEÑO/ÑA
COSTARRICENSE
CRISTOBALEÑO/ÑA
CROATA
CUBANO/A
DANÉS/SA
DOMINICANO/NA
DOMINIQUÉS
ECUATOGUINEANO/NA
EGIPCIO/CIA
EMIRATÍ
ERITREO/A
ESLOVACO/CA
ESLOVENO/NA
ESPAÑOL/LA
ESTADOUNIDENSE
ESTONIO/NIA
ETÍOPE
FILIPINO/NA
FINLANDÉS/SA
FIYIANO/NA
FRANCÉS/SA
GABONÉS/SA
GAMBIANO/NA
GEORGIANO/NA
GHANÉS/SA
GRANADINO/A
GRIEGO/GA
GUATEMALTECO/A
GUINEANO/NA
GUINEANO/NA
GUYANÉS/ESA
HAITIANO/A
HONDUREÑO/A
HÚNGARO/RA
INDIO/DIA; HINDÚ
INDONESIO/SIA
IRANÍ
IRAQUÍ
IRLANDÉS/SA
ISLANDÉS/SA
ISRAELÍ
ITALIANO/NA
JAMAICANO/NA O JAMAIQUINO/NA
JAPONÉS/SA
JORDANO/NA
KAZAJO/JA
KENIANO/NA; KENIATA
KIRGUÍS; KIRGUISO/SA
KIRIBATIANO/NA
KUWAITÍ
LAOSIANO/NA
LESOTENSE
LETÓN/NA
LIBANÉS/SA
LIBERIANO/NA
LIBIO/A
LIECHTENSTEINIANO/NA
LITUANO/NA
LUXEMBURGUÉS/SA
MACEDONIO/NIA
MALASIO/SIA
MALAUÍ
MALDIVO/VA
MALGACHE
MALIENSE, MALÍ
MALTÉS/SA
MARFILEÑO/ÑA
MARROQUÍ
MARSHALÉS/SA
MAURICIANO/NA
MAURITANO/NA
MEXICANO/A
MICRONESIO/SIA
MOLDAVO/VA
MONEGASCO/CA
MONGOL/LA
MONTENEGRINO/NA
MOZAMBIQUEÑO/ÑA
NAMIBIO/BIA
NAURUANO/NA
NEERLANDÉS/SA
NEOZELANDÉS/SA
NEPALÉS/SA; NEPALÍ
NICARAGÜENSE
NIGERIANO /NA
NIGERINO/NA
NORCOREANO/NA
NORUEGO/GA
OMANÍ
PAKISTANÍ
PALAUANO/NA
PANAMEÑO/ÑA
PAPÚ
PARAGUAYO/A
PERUANO/A
POLACO/CA
PORTUGUÉS/SA
RUANDÉS/SA
RUMANO/NA
RUSO/SA
SALOMONENSE
SALVADOREÑO/ÑA
SAMOANO/NA
SANMARINENSE
SANTALUCENSE
SANTOTOMENSE
SANVICENTINO/NA
SAUDÍ O SAUDITA
SENEGALÉS/SA
SERBIO/A
SEYCHELLENSE
SIERRALEONÉS/SA
SINGAPURENSE
SIRIO/RIA
SOMALÍ
SUAZI
SUDAFRICANO/NA
SUDANÉS/SA
SUECO/CA
SUIZO/ZA
SURCOREANO/NA
SURINAMÉS/ESA
SURSUDANÉS/SA
TAILANDÉS/SA
TANZANO/NA
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TIMORENSE
TOGOLÉS/SA
TONGANO/NA
TRINITENSE
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TURCO/CA
TURCOMANO/NA; TURKMENO/NA
TUVALUANO/NA
UCRANIANO/NA
UGANDÉS/SA
URUGUAYO/A
UZBEKO/KA
VANUATUENSE
VATICANO/NA
VENEZOLANO/A
VIETNAMITA
YEMENÍ
YIBUTIANO/NA
ZAMBIANO/NA
ZIMBABUENSE
Sexo
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HOMBRE
MUJER
Género
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MASCULINO
FEMENINO
NO BINARIO/OTRO
Lugar de nacimiento
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Identificación cultural
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AFROECUATORIANO
BLANCO
INDIGENA
KICHWA
MESTIZO
MONTUBIO
MULATO
NEGRO
OTROS
Grupo sanguíneo
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A
B
AB
O
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POSITIVO
NEGATIVO
Tipo de licencia de conducir
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No tiene - N/A
Licencia Tipo A - NO PROFESIONAL
Licencia Tipo B - NO PROFESIONAL
Licencia Tipo F - NO PROFESIONAL
Licencia Tipo A1 - PROFESIONAL
Licencia Tipo C - PROFESIONAL
Licencia Tipo C1 - PROFESIONAL
Licencia Tipo D - PROFESIONAL
Licencia Tipo D1 - PROFESIONAL
Licencia Tipo E - PROFESIONAL
Licencia Tipo E1 - PROFESIONAL
Licencia Tipo G - PROFESIONAL
Información de contacto / Dirección del domicilio
Calle principal
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Sector
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Referencia
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Email
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Teléfono celular personal
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Ej: (09) 9798 - 7434
En caso de emergencia
Nombre de contacto
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Parentesco
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Teléfono celular de contacto
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Ej: (09) 9798 - 7434
Tutor (Si es menor de edad)
Nombre del tutor
Teléfono celular del tutor
Ej: (09) 9798 - 7434
Información del Trabajo
Mencione su situación laboral actual
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Empleado Público
Empleado Privado
Trabajador Independiente
Jubilado
Negocio propio
Desempleado
Amas de casa
Trabajadoras remuneradas del hogar
Otro
Especifique
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¿A qué se dedica labolarmente?
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Lugar donde trabaja o Estudia
Información familiar
Nro. de cargas familiares
¿Tiene alguna carga familiar con algún tipo de discapacidad?
SI
Especifique el tipo de discapacidad
-Seleccionar-
Auditiva
Física
Intelectual
Lenguaje
Psicosocial
Visual
Porcentaje de discapacidad
¿Se encuentra afiliado al IESS?
SI
¿Cuenta con un Seguro Privado?
SI
Nombre de la empresa - seguro privado
*
Talla vestimenta
Talla de camiseta/camisa
*
-Seleccionar-
XS
S
M
L
XL
XXL
Talla de pantalón
*
-Seleccionar-
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
Talla de chompa
*
-Seleccionar-
XS
S
M
L
XL
XXL
Talla de peto/chaleco
*
-Seleccionar-
XS
S
M
L
XL
XXL
Talla de calzado
*
-Seleccionar-
34
34.5
35
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
41
41.5
42
42.5
43
43.5
44
44.5
45
Títulos académicos/profesionales
Registre los titulos académicos y/o profesionales que tenga o que se encuentre cursando. Si cuenta con más de un título, favor registrar los de mayor relevancia.
Esta información servirá para conocer su nivel académico y de especialidad para considerarlo en misiones o actividades de voluntariado.
Idiomas
Registre los idiomas que habla o escribe. Si conoce más de un idioma, favor registrar los de mayor relevancia.
Historia Clínica
Registre la información de la historia clínica que corresponda. La información que se provea permitirá a más de la activación de seguros, tener las precauciones del caso durante las actividades departamentales, misionales o de emergencia. Es importante indicar que la información debe estar en constante actualización.
Peso (Kg)
Talla (m)
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tomando medicamentos?
SI
¿Ha tenido alguna cirugía, enfermedad o cambio en su estado de salud desde el último examen médico?
SI
Explique:
Tiene enfermedades (o historia) de:
Afecciones a la piel
Afecciones a los oídos
Afecciones a los ojos
Afecciones cardiovasculares
Afecciones hepáticas
Afecciones neurológicas
Afecciones osteoarticulares
Afecciones psiquiátricas
Afecciones pulmonares
Afecciones renales
Asma
Bronquitis
Diabetes
Epilepsia
Gastroenteritis vírica (Diarrea)
Hemofilia
Hipertensión
Problemas menstruales
Otros
Especifique
*
Es alérgico a
Sigue el siguiente tratamiento
Discapacidades
¿Posee algún tipo de discapacidad?
¿Cuenta con carnet de discapacidad?
SI
Inmunizaciones
Menciones si posee alguna de las siguientes vacunas:
Número de carnet de vacunas
Hábitos personales - Actividad física
¿Realiza alguna actividad física? ¿Con qué frecuencia la(s) realiza?
* Campos obligatorios
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