País * -Seleccionar- ECUADOR Junta provincial * -Seleccionar- Cantón * -Seleccionar- Parroquia/Brigada

Información Personal Nombres * Apellidos * Fecha de nacimiento * Tipo identificación * -Seleccionar- CEDULA PASAPORTE Identificación * Estado civil * -Seleccionar- CASADO DIVORCIADO SOLTERO UNION LIBRE VIUDO Nacionalidad * -Seleccionar- ECUATORIANO/A AFGANO/NA ALBANÉS/SA ALEMÁN/NA ANDORRANO/NA ANGOLEÑO/ÑA; ANGOLANO/NA ANTIGUANO/NA ARGELINO/NA ARGENTINO/A ARMENIO/NIA AUSTRALIANO/NA AUSTRIACO/CA; AUSTRÍACO/CA AZERBAIYANO/NA BAHAMEÑO/ÑA BANGLADESÍ BARBADENSE BAREINÍ BELGA BELICEÑO/ÑA BENINÉS/SA BIELORRUSO/SA BIRMANO/NA BOLIVIANO/A BOSNIO/NIA; BOSNIOHERZEGOVINO/NA BOTSUANO/NA BRASILEÑO/A; BRASILERO/A BRITÁNICO/CA BRUNEANO/NA BÚLGARO/RA BURKINÉS BURUNDÉS/SA BUTANÉS/SA CABOVERDIANO/NA CAMBOYANO/NA CAMERUNÉS/SA CANADIENSE CATARÍ CEILANÉS/SA; CEILANDÉS; ESRILANQUÉS/SA CENTROAFRICANO/NA CHADIANO/NA CHECO/CA CHILENO/A CHINO/NA CHIPRIOTA COLOMBIANO/A COMORENSE CONGOLEÑO/ÑA CONGOLEÑO/ÑA COSTARRICENSE CRISTOBALEÑO/ÑA CROATA CUBANO/A DANÉS/SA DOMINICANO/NA DOMINIQUÉS ECUATOGUINEANO/NA EGIPCIO/CIA EMIRATÍ ERITREO/A ESLOVACO/CA ESLOVENO/NA ESPAÑOL/LA ESTADOUNIDENSE ESTONIO/NIA ETÍOPE FILIPINO/NA FINLANDÉS/SA FIYIANO/NA FRANCÉS/SA GABONÉS/SA GAMBIANO/NA GEORGIANO/NA GHANÉS/SA GRANADINO/A GRIEGO/GA GUATEMALTECO/A GUINEANO/NA GUINEANO/NA GUYANÉS/ESA HAITIANO/A HONDUREÑO/A HÚNGARO/RA INDIO/DIA; HINDÚ INDONESIO/SIA IRANÍ IRAQUÍ IRLANDÉS/SA ISLANDÉS/SA ISRAELÍ ITALIANO/NA JAMAICANO/NA O JAMAIQUINO/NA JAPONÉS/SA JORDANO/NA KAZAJO/JA KENIANO/NA; KENIATA KIRGUÍS; KIRGUISO/SA KIRIBATIANO/NA KUWAITÍ LAOSIANO/NA LESOTENSE LETÓN/NA LIBANÉS/SA LIBERIANO/NA LIBIO/A LIECHTENSTEINIANO/NA LITUANO/NA LUXEMBURGUÉS/SA MACEDONIO/NIA MALASIO/SIA MALAUÍ MALDIVO/VA MALGACHE MALIENSE, MALÍ MALTÉS/SA MARFILEÑO/ÑA MARROQUÍ MARSHALÉS/SA MAURICIANO/NA MAURITANO/NA MEXICANO/A MICRONESIO/SIA MOLDAVO/VA MONEGASCO/CA MONGOL/LA MONTENEGRINO/NA MOZAMBIQUEÑO/ÑA NAMIBIO/BIA NAURUANO/NA NEERLANDÉS/SA NEOZELANDÉS/SA NEPALÉS/SA; NEPALÍ NICARAGÜENSE NIGERIANO /NA NIGERINO/NA NORCOREANO/NA NORUEGO/GA OMANÍ PAKISTANÍ PALAUANO/NA PANAMEÑO/ÑA PAPÚ PARAGUAYO/A PERUANO/A POLACO/CA PORTUGUÉS/SA RUANDÉS/SA RUMANO/NA RUSO/SA SALOMONENSE SALVADOREÑO/ÑA SAMOANO/NA SANMARINENSE SANTALUCENSE SANTOTOMENSE SANVICENTINO/NA SAUDÍ O SAUDITA SENEGALÉS/SA SERBIO/A SEYCHELLENSE SIERRALEONÉS/SA SINGAPURENSE SIRIO/RIA SOMALÍ SUAZI SUDAFRICANO/NA SUDANÉS/SA SUECO/CA SUIZO/ZA SURCOREANO/NA SURINAMÉS/ESA SURSUDANÉS/SA TAILANDÉS/SA TANZANO/NA TAYIKO/KA TIMORENSE TOGOLÉS/SA TONGANO/NA TRINITENSE TUNECINO/NA TURCO/CA TURCOMANO/NA; TURKMENO/NA TUVALUANO/NA UCRANIANO/NA UGANDÉS/SA URUGUAYO/A UZBEKO/KA VANUATUENSE VATICANO/NA VENEZOLANO/A VIETNAMITA YEMENÍ YIBUTIANO/NA ZAMBIANO/NA ZIMBABUENSE Sexo * -Seleccionar- HOMBRE MUJER Género * -Seleccionar- MASCULINO FEMENINO NO BINARIO/OTRO Lugar de nacimiento * Identificación cultural * -Seleccionar- AFROECUATORIANO BLANCO INDIGENA KICHWA MESTIZO MONTUBIO MULATO NEGRO OTROS Grupo sanguíneo * -Seleccionar- A B AB O Factor RH * -Seleccionar- POSITIVO NEGATIVO Tipo de licencia de conducir -Seleccionar- No tiene - N/A Licencia Tipo A - NO PROFESIONAL Licencia Tipo B - NO PROFESIONAL Licencia Tipo F - NO PROFESIONAL Licencia Tipo A1 - PROFESIONAL Licencia Tipo C - PROFESIONAL Licencia Tipo C1 - PROFESIONAL Licencia Tipo D - PROFESIONAL Licencia Tipo D1 - PROFESIONAL Licencia Tipo E - PROFESIONAL Licencia Tipo E1 - PROFESIONAL Licencia Tipo G - PROFESIONAL

Información de contacto / Dirección del domicilio Calle principal * Numeración * Calle secundaria * Sector * Referencia *

Email *   Teléfono celular personal *  Ej: (09) 9798 - 7434

En caso de emergencia Nombre de contacto * Parentesco * Teléfono celular de contacto *  Ej: (09) 9798 - 7434

Tutor (Si es menor de edad) Nombre del tutor Teléfono celular del tutor  Ej: (09) 9798 - 7434

Información del Trabajo Mencione su situación laboral actual * Empleado Público Empleado Privado Trabajador Independiente Jubilado Negocio propio Desempleado Amas de casa Trabajadoras remuneradas del hogar Otro Especifique * ¿A qué se dedica labolarmente? * Lugar donde trabaja o Estudia

Información familiar Nro. de cargas familiares ¿Tiene alguna carga familiar con algún tipo de discapacidad? SI Especifique el tipo de discapacidad -Seleccionar- Auditiva Física Intelectual Lenguaje Psicosocial Visual Porcentaje de discapacidad ¿Se encuentra afiliado al IESS? SI ¿Cuenta con un Seguro Privado? SI Nombre de la empresa - seguro privado*

Talla vestimenta Talla de camiseta/camisa * -Seleccionar- XS S M L XL XXL Talla de pantalón * -Seleccionar- 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Talla de chompa * -Seleccionar- XS S M L XL XXL Talla de peto/chaleco * -Seleccionar- XS S M L XL XXL Talla de calzado * -Seleccionar- 34 34.5 35 35.5 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 40 40.5 41 41.5 42 42.5 43 43.5 44 44.5 45

Títulos académicos/profesionales Registre los titulos académicos y/o profesionales que tenga o que se encuentre cursando. Si cuenta con más de un título, favor registrar los de mayor relevancia. Esta información servirá para conocer su nivel académico y de especialidad para considerarlo en misiones o actividades de voluntariado.

Idiomas Registre los idiomas que habla o escribe. Si conoce más de un idioma, favor registrar los de mayor relevancia.

Historia Clínica Registre la información de la historia clínica que corresponda. La información que se provea permitirá a más de la activación de seguros, tener las precauciones del caso durante las actividades departamentales, misionales o de emergencia. Es importante indicar que la información debe estar en constante actualización.

Peso (Kg) Talla (m)

¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tomando medicamentos? SI ¿Ha tenido alguna cirugía, enfermedad o cambio en su estado de salud desde el último examen médico? SI Explique:

Tiene enfermedades (o historia) de: Afecciones a la piel Afecciones a los oídos Afecciones a los ojos Afecciones cardiovasculares Afecciones hepáticas Afecciones neurológicas Afecciones osteoarticulares Afecciones psiquiátricas Afecciones pulmonares Afecciones renales Asma Bronquitis Diabetes Epilepsia Gastroenteritis vírica (Diarrea) Hemofilia Hipertensión Problemas menstruales Otros Especifique *

Es alérgico a Sigue el siguiente tratamiento

Discapacidades ¿Posee algún tipo de discapacidad? ¿Cuenta con carnet de discapacidad? SI

Inmunizaciones Menciones si posee alguna de las siguientes vacunas: Número de carnet de vacunas

Hábitos personales - Actividad física ¿Realiza alguna actividad física? ¿Con qué frecuencia la(s) realiza?